初めての診察のご予約は、こちらの予約フォームからお願いします。
再診の方(当クリニックを受診したことがあり、診察券番号:患者IDをお持ちの方)は再診専用のご予約フォームをご利用ください。
記載方法については皮膚科・アレルギー科 [公式] サイトにわかりやすく説明しています。(診察券がない方のページを参照)
十分ご理解の上でご利用ください。利用法を読まずに記入したと思われる申込みを多数いただきますが、内容が不適切な送信は予約につながりません。

初診予約は現在2〜3週間待ちの状態です。今日、明日等の直近のご予約はお受けできません。急を要する方(ケガ、やけど、事故や突然のじんましんなど)はまず救急安心センター(#7119)にご相談ください。

必須欄(❗️)にすべてご記入後、最下段の送信ボタンを押してください。
※ 既に薄く記入されている文字は記入例です。上書きしてください。

❗️基本情報 (必須項目)






※ ご予約の可否・日時は上記のメールアドレスに送信します。
大江橋クリニックからの電子メールが受けられるようにメールソフトを設定しておいてください。
※ 万一返信が届かない場合は、メールアドレスをご確認の上、再度ご連絡ください。


※  携帯をお持ちにならない場合は、連絡のつく電話番号をご記入ください。


❗️  健康保険証


国民健康保険   国保以外の保険証   保険証なし

❗️新型コロナウィルス感染に関して(必須項目)

❗️ワクチン接種は何回目までお済みですか?:

1回目   2回目   3回目   4回目
受けていない
※  特殊な事情があったりわからない場合は「受けていない」をお選びください。



❗️現在治療中の病気など(必須項目)


あり   なし
※  ある場合は具体的にお書きください

※  今回ご相談の症状について治療歴のある方は前医からの紹介状をお持ちください。

あり   なし
※  ある場合は具体的にお書きください

※  市販薬・サプリ等もお書きください。お薬手帳、薬のパッケージ等を確認し、できるだけ正確に末尾の記号までお書きいただくと、大変参考になります。

★ ご希望の診察予約日について

★ ご希望の日時を第3希望までお選びください。
(すべて選ばなくても送信できます。)
※ 本日より2週間後程度から1ヶ月以内程度の日付でお願いします。
直近の予約日時もカレンダー上では選択できますが、非常に混み合っており、お受けできない可能性が高くなります。
診察受付時間は
 (1)8月中は午前は10:00〜12:00頃、午後は16:00〜18:00頃となります。
 (1)9月以降は12:00〜18:00頃となります。
ご相談内容によっては他の時間をご提案する場合もあります。

診療内容等を考慮の上、ご予約可能日時を折り返しご連絡します。








※ ご相談時間はおよそ15分程度を想定しています。複雑な経過がある場合は、ご相談内容を詳しくお書きいただけるとある程度のご相談時間を確保します。
通常、メール受診後数日程度でお返事を差し上げます。

【 診療科 】(お分かりになればいずれかにチェックしてください)

美容外科・美容皮膚科  
皮膚科・アレルギー科  
形成外科
※ ご相談内容により、複数の医師が対応することがあります。

❗️【 ご相談内容 】
ご相談内容をできるだけわかりやすくお書きください。
特に下記の項目についてはご留意ください。
お悩みの部位と症状(痛み・痒み・赤み)など(❗️左右の別)、
経過(❗️いつからか、強弱や期間について)、
これまでの治療(❗️医療機関名、❗️治療時期と内容)、
お使いの薬、アレルギーの有無、❗️合わない薬、
入院歴なども❗️できるだけ具体的にお願いします。
文字数に制限はありませんので、ご自由にお書きください。


※  図や写真等はセキュリティ上お送りいただけないので、当日お持ちください。


検索サイト   口コミサイトの評判   知人の紹介   その他
※  当てはまるものすべてにチェックしてください

ご記入いただいた内容は、送信/取り消しボタンを押すとクリアされます。記録を残したい方はスクリーンショットを撮るなどしてご対処ください。
記入途中で送信ボタンを押すと、特に確認なくそのまま送信/クリアされることがありますのでご注意ください。

送信後は送信完了ページにジャンプします。